Les enjeux des maladies chroniques comme l'insuffisance rénale

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Bonjour je vais vous parler aujourd'hui sur les maladies chronique comme l'insuffisance rénale qui touche la majorité de la populations activées.

La maladie rénale chronique est un problème de santé L'insuffisance rénale chronique est un fardeau en Afrique et dans le monde entiers comme par exemple en Côte d'Ivoire on dénombre 27,8% de taux de mortalité en plus on compte en France quelque 3 à 4 millions d'insuffisants rénaux chroniques, c'est-à-dire des personnes dont le débit de filtration glomérulaire est < 60 mL/min. En 2017, plus de 87 000 patients étaient traités pour une insuffisance rénale terminale, pour un coût estimé par la Cour des comptes à 4 milliards d'euros. 
Un constat qui souligne l'importance de la prévention, notamment des insuffisances rénales aiguës (IRA) liées à la prise de médicaments, qui peuvent entraîner des séquelles et participer à l'évolution vers une insuffisance rénale chronique.

On distingue trois types d'insuffisances rénales aiguës (IRA) :

• celles secondaires à une baisse du débit sanguin rénal ;
• celles par atteinte parenchymateuse, soit nécrose tubulaire par toxicité sur la cellule tubulaire, soit néphropathie interstitielle aiguë, qui découle le plus souvent d'un mécanisme immuno-allergique : la présence d'un infiltrat interstitiel déclenche l'IRA ;
• enfin celles par obstruction à l'écoulement de l'urine dans la voie excrétrice, auxquelles il faut toujours penser.

Les IRA sont exceptionnellement médicamenteuses : cristalluries, fibroses rétropéritonéales, etc.
 
Le rôle majeur de l'âge
En pratique, en matière de prévention, un des éléments majeurs à prendre en compte est le vieillissement physiologique des reins, qui débute chez la plupart des personnes dès l'âge de 40 ans, à raison d'une perte de débit de filtration glomérulaire (DFG) de 1 mL/min/an. Ainsi, à l'âge de 70 ans, le DFG est d'environ 60 mL/min, valeur moyenne pour un paramètre de distribution gaussienne qui connaît donc de grandes variabilités individuelles. Conséquence directe de ce vieillissement rénal : les sujets âgés sont particulièrement à risque d'effet indésirable rénal.
Autres facteurs favorisants : la déshydratation, les comorbidités, en particulier le diabète, la prise d'autres médicaments néphrotoxiques (phénomène d'accumulation) et, bien sûr, la présence d'une atteinte rénale antérieure.

Les principales classes de médicaments en cause
Les médicaments susceptibles d'être néphrotoxiques sont nombreuses certains sont de prescription très fréquente :

• C'est notamment le cas des diurétiques, source d'insuffisance rénale fonctionnelle.
• Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2 peuvent être à l'origine d'une IRA en cas de déplétion sodée ou de sténose de l'artère rénale. Toutefois, leur effet « néphroprotecteur » leur confère une place importante dans la prise en charge de la maladie rénale chronique et ils peuvent, en général, être conservés jusqu'à une dégradation importante de la fonction rénale.
• Les AINS entraînent, de façon physiologique, une détérioration de la fonction rénale, par le biais de l'inhibition de la prostaglandine synthétase. C'est pour cette raison qu'il est préconisé, dans les situations à risque précitées, de faire un dosage de la créatininémie après 6 jours de traitement. Le risque lié aux AINS administrés par voie locale, qui sont absorbés, est mal précisé, mais probablement faible en cas d'usage normal.
• Les produits de contraste iodés exposent à un risque d'IRA bien connu, d'autant plus qu'ils sont souvent utilisés dans le cadre d'examens d'imagerie qui s'adressent à une population à haut risque du fait de comorbidités, comme le diabétique protéinurique. Une élévation de la créatininémie est recherchée au 2^e ou au 3^e jour après l'examen.
• Les inhibiteurs de la pompe à protons, largement utilisés, y compris en automédication, peuvent, dans de rares cas, être à l'origine d'une néphropathie interstitielle aiguë en début de traitement. Ils peuvent aussi être à l'origine d'une détérioration de la fonction rénale dans le cadre de traitements ou auto-administrations au long cours, pour laquelle une toxicité cumulative a été évoquée.
• Certains antibiotiques, tels que la vancomycine et les aminosides, sont constamment néphrotoxiques, mais l'adaptation de la posologie à la fonction rénale et le suivi étroit des patients en cours de traitement ont permis de réduire de façon très importante les accidents aigus. 
• Les anticancéreux sont également souvent néphrotoxiques, mais, là aussi, leur administration se fait dans un contexte particulier, avec une surveillance étroite.

Des règles de bon sens

• Éviter les médicaments néphrotoxiques.
• Ne les utiliser qu'avec précaution, en mesurant la créatininémie avant d'instaurer le traitement (valeur de référence), en adaptant les doses et les durées de traitement.
• Ne pas les prescrire à des patients en déplétion sodée et éviter les coprescriptions de médicaments néphrotoxiques.
• Avoir une vigilance particulière chez les patients à risque : sujets âgés, diabétiques protéinuriques, nombreuses comorbidités.merci pour la compréhension prennent soignée de vous.

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